Маммапринт
Всем ли пациенткам нужна профилактическая химиотерапия при раннем раке молочной железы? Это более чем актуальный вопрос, с которым нередко обращаются пациентки с I, IIA, IIB и IIIA стадиями рака молочной железы. Ответ на него неоднозначный и требуетразъяснения. Во-первых, выделяют несколько подтипов рака (не стадии!), из которых 3 относят к агрессивным вариантам: тройной негативный (базальноподобный), HER2 положительный и Люминальный B HER2 положительный, при которых рекомендована профилактическая химиотерапия в случае размеров опухоли более 5 мм.
Есть Люминальный А подтип - высокочувствительный к гормонотерапии, и польза от химиотерапии практически отсутствует. Но остается наиболее распространенный Люминальный В подтип, встречающийся примерно в 65% случаев рака молочной железы, который чувствителен и к гормонотерапии, и к химиотерапии, и о нем сегодня пойдет речь. Одной из многочисленных особенностей опухолевых заболеваний является риск возвращения болезни через месяцы и годы. После удаления аппендикса или желчного пузыря существует нулевая вероятность повторной встречи с данными заболеваниями, а рак, даже после идеально проведенной операции и лучевой терапии, может возвратиться, да еще не только в молочной железе, а в виде отдаленных метастазов. Для снижения риска возвращения рака применяют профилактическую химиотерапию в течение 4-6 месяцев. Но всем ли пациенткам с Люминальным В типом рака будет польза от профилактической химиотерапии? И не достаточно ли им только одной гормонотерапии? Подвергать здоровье пациентки многомесячной токсической химиотерапии с возникновением большого количества проблем и не получить никакой пользы от этого… А с другой стороны – кому-то химиотерапия реально нужна!
Перед исследователями была поставлена задача создать тестовые системы, определяющие индивидуальный риск рецидива заболевания в период до 10 лет. Этими вопросами активно занимались последние 20 лет и создали (и продолжают создавать) несколько тестовых систем, основанных на оценке экспрессии (активности) генов в опухоли, дающие в целом эквивалентные результаты и выявляют женщин с низким риском рецидива болезни более надежно, чем клинические факторы, такие как возраст, менструальный статус, размер опухоли, стадия и ее гистологические характеристики. Наибольшую распространенность приобрели системы OncotypeDX и MammaPrint, которые одобрены регулирующими органами Европы и США. Первый изучает 21 ген, связанный с рецептором эстрогена и HER2, тогда как последний оценивает 70 генов, участвующих в пролиферации опухолей, метастазировании, ангиогенезе. Более того, в то время как MammaPrint описывает риски только как высокие или низкие, OncotypeDX группирует риски по трем категориям, включая промежуточную группу. В многочисленных строгих исследованиях, проведенных по всему миру, были получены убедительные данные, подтверждающие доверие к данным системам. В исследованиях у 94-98% женщин из группы низкого риска не возникли отдаленные метастазы через 5-10 лет после одной гормональной терапии без химиотерапии.
Исследователи в целом согласны с тем, что женщинам из группы высокого риска нужна химиотерапия. Но вопрос о том, приносит ли химиотерапия пользу пациенткам из категории среднего риска по OncotypeDX, остается открытым и данный вопрос нужно обсуждать совместно с пациенткой, оценивая все имеющиеся данные. При этом необходимо понимать, что низкий риск рецидива не означает, что повторно рак точно не разовьется! Даже самая мощная химиотерапия не способна предотвратить возвращение рака. Мы говорим только о вероятности, пусть и очень высокой! Мне повезло, я имею успешный опыт работы с MammaPrint, но в России данные системы не зарегистрированы ввиду высокой стоимости, и только ждут своего финансового часа. Однако, в коммерческих центрах данные методики доступны, и, несомненно, будут полезны тысячам женщин, которые ежегодно проходят токсическое лечение без какой-либо пользы для себя.
Автор: Меркулов И.А., онколог, д.м.н.